ผู้ถือกรมธรรม์หลายคนยังไม่เข้าใจว่าประกันแบบ Co-Payment จะส่งผลอย่างไรต่อการทำประกันสุขภาพ ในบทความนี้จะพามาไขข้อสงสัยที่คนทั่วไปเข้าใจผิด
The post ประกัน Copayment ใครได้-ใครเสีย: ผู้ถือกรมธรรม์, คปภ., ตัวแทนประกัน และบริษัท appeared first on BT beartai.
ในยุคที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ประกันสุขภาพแบบ Co-Payment หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนโดยผู้เอาประกันกลายเป็นแนวทางที่บริษัทประกันสุขภาพตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป
แต่ผู้ถือกรมธรรม์หลายคนยังไม่เข้าใจว่าแนวทางนี้จะส่งผลอย่างไรต่อการทำประกันสุขภาพ จึงถูกตัวแทนประกันโน้มน้าวและเร่งเร้าให้รีบทำประกันก่อนมีระบบ Co-Payment ทำไมบริษัทประกันถึงต้องแบ่งภาระค่ารักษากับลูกค้า ในบทความนี้เราจะมาดูกันว่าใครได้-ใครเสียจากระบบนี้ ไขข้อสงสัยที่คนทั่วไปเข้าใจผิด
ก่อนอื่นเราต้องเข้าใจเสียก่อนว่า วัตถุประสงค์ของประกัน Co-Payment เพื่อควบคุมภาระค่าใช้จ่ายในพอร์ตการเคลมที่สูงขึ้น โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้เอาประกันมีการเคลมบ่อยครั้งในเรื่องโรคเล็กน้อยหรือโรคทั่วไป ถ้าเข้าเงื่อนไข ดังนี้
หากเกิดการเคลมโรคเล็กน้อย (Simple Diseases) เช่น ท้องเสีย ไข้ไม่สูง เกิน 3 ครั้ง/ปี และมูลค่าการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกัน
ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 30%
หากเกิดการเคลมโรคทั่วไป (ยกเว้นผ่าตัดใหญ่/โรคร้ายแรง) เช่น โรคภูมิเเพ้ โรคข้อเสื่อม โรคความดันโลหิตสูง เกิน 3 ครั้ง/ปี และมูลค่าการเคลมเกิน 400% ของเบี้ยประกัน
ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 30%
แต่หากเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ ผู้เอาประกันต้องจ่าย Co-Payment 50% ในปีถัดไป
เนื่องด้วยประกันสุขภาพจะคิดเป็นปีต่อปี ถ้าปีนี้เข้าหนึ่งในเงื่อนไข 3 ข้อด้านบน ปีหน้าต้องร่วมจ่าย Co-Payment ด้วย แต่ถ้าปีนี้ไม่ได้เข้าเงื่อนไข Co-Payment ปีถัดไปก็ไม่ต้องเข้าร่วมจ่าย Co-Payment บริษัทจะกลับมาใช้เงื่อนไขปกติ จ่ายค่ารักษาพยาบาล 100% เช่นเดิม อย่างไรก็ตาม Co-Payment จะใช้เฉพาะผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น สำหรับผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่นับรวมด้วย
ประกัน Copayment ใครได้-ใครเสีย
ผู้ถือกรมธรรม์เก่า เป็นผู้ทำประกันตั้งแต่ก่อนปี 2564 ไม่มีการระบุเรื่องสัญญา Co-Payment ไว้ชัดเจน ก็อาจไม่ติดเงื่อนไขการเคลมบ่อย แต่ถ้าบริษัทอยากบังคับใช้เรื่อง Co-Payment ก็สามารถทำได้ โดยต้องแจ้งลูกค้าล่วงหน้า 30 วัน สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามลักษณะเฉพาะแต่ละบริษัทประกัน เนื่องจากประกันสุขภาพเป็นสัญญารูปแบบปีต่อปี
ผู้ถือกรมธรรม์ใหม่
ข้อดี: ผู้ถือกรมธรรม์ที่มีสุขภาพดีและผู้ที่ไม่เคยเคลมบ่อยครั้ง โดยเฉพาะสำหรับคนที่ไม่เคยเคลมมาก่อน อาจมองว่าระบบ Co-Payment เป็นข้อดี เนื่องจากสามารถลดค่าเบี้ยประกันให้ถูกลง
ข้อเสีย: สำหรับผู้ที่เคยเคลมประกันบ่อย ๆ หรือผู้ที่มีโรคประจำตัว การเข้าสู่ระบบ Co-Payment อาจสร้างภาระค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในปีถัดไป ทำให้ผู้ถือกรมธรรม์อาจรู้สึกว่าไม่ได้รับความคุ้มครองเต็มที่เหมือนเดิม
บริษัทประกัน
ข้อดี: บริษัทประกันจะได้ประโยชน์จากการใช้ประกัน Co-Payment เนื่องจากช่วยลดค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการเคลมมากเกินไป ช่วยส่งเสริมให้ผู้เอาประกันไม่ใช้บริการทางการแพทย์โดยไม่จำเป็น รวมถึงลดความเสี่ยงทางการเงินและช่วยให้บริษัทสามารถให้บริการได้อย่างยั่งยืนในระยะยาว
ข้อเสีย: ในกรณีที่ผู้เอาประกันเคลมบ่อย ๆ ระบบนี้อาจสร้างความไม่พอใจให้กับลูกค้า เพราะพวกเขาจะต้องรับผิดชอบส่วนที่เป็นค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดความรู้สึกว่าบริษัทไม่รับผิดชอบอย่างเต็มที่ในกรณีที่ผู้เอาประกันต้องการเคลมประกันบ่อย ๆ ส่งผลให้บริษัทอาจต้องเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงลูกค้าในระยะยาว
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
ข้อดี: คปภ. เป็นหน่วยงานที่มีบทบาทสำคัญในการกำหนดมาตรการควบคุมประกัน Co-Payment เพื่อให้เป็นไปตามกฎหมายและเป็นประโยชน์ต่อทั้งผู้เอาประกันและบริษัทประกัน ช่วยให้มั่นใจได้ว่าบริษัทประกันไม่ใช้เงื่อนไข Co-Payment เพื่อเพิ่มความได้เปรียบในเชิงการเงิน และตรวจสอบให้แน่ใจว่าเงื่อนไขต่าง ๆ สอดคล้องกับความยุติธรรมในการให้บริการ
ข้อเสีย: ในบางครั้ง คปภ. อาจเจอความยากลำบากในการออกกฎเกณฑ์ที่เหมาะสมให้กับทุกฝ่าย เพราะความต้องการของทั้งบริษัทประกันและผู้เอาประกันอาจแตกต่างกัน แต่หากไม่มีการปรับปรุงกฎระเบียบให้ทันกับสถานการณ์ใหม่ ๆ อาจเกิดความไม่พอใจจากผู้ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อความเชื่อมั่นในระบบประกันภัยของประเทศไทย
ตัวแทนประกัน
ข้อดี: ตัวแทนประกันสามารถใช้ระบบ Co-Payment เป็นเครื่องมือในการให้คำปรึกษาแก่ลูกค้า โดยการอธิบายว่า Co-Payment อาจเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับลูกค้าที่มีสุขภาพแข็งแรงหรือต้องการลดค่าเบี้ยประกันให้ถูกลง โดยเฉพาะสำหรับผู้ที่ไม่เคยเคลมบ่อยครั้ง ระบบนี้จะช่วยให้ลูกค้ารู้สึกว่าพวกเขาสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้
ข้อเสีย: ลูกค้าอาจไม่พอใจกับการต้องจ่ายร่วมในกรณีที่มีการเคลมบ่อย ๆ ทำให้ลูกค้าอาจเลือกที่จะเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์หรือเลือกไม่ทำประกันเพราะรู้สึกไม่คุ้มค่า ดังนั้น ตัวแทนประกันอาจต้องเจอกับแรงกดดันในการอธิบายและโน้มน้าวลูกค้าให้เข้าใจถึงข้อดีและข้อเสียของระบบนี้
และท้ายที่สุดนี้ การทำประกันคือการโอนย้ายความเสี่ยงจากสิ่งไม่คาดฝันที่อาจจะเกิดในอนาคต ด้วยการจ่ายงบประมาณที่ควบคุมได้ในวันนี้เพื่อครอบคลุมค่าใช้จ่ายเมื่อเกิดเหตุไม่คาดคิด
ดังนั้นเราจึงไม่ควรซื้อประกันประเภทต่าง ๆ ด้วยความกลัวหรือความไม่รู้เพียงอย่างเดียว ต้องศึกษาให้เข้าใจทั้งตัวเองและเงื่อนไขประกันต่าง ๆ เสียก่อน ไม่ว่าจะประกันชีวิต ประกันสุขภาพ หรือประกันภัยก็ตาม เพื่อไม่ให้เกิดความสับสนในกรมธรรม์และสามารถเลือกประกันที่เหมาะสมกับตัวเองได้
The post ประกัน Copayment ใครได้-ใครเสีย: ผู้ถือกรมธรรม์, คปภ., ตัวแทนประกัน และบริษัท appeared first on BT beartai.
Credit ข่าวจาก : www.beartai.com/
